Ipertensione

Ipertensione

Aumento dei valori della pressione arteriosa sistolica (massima) e diastolica (minima) al di sopra di valori che vengono fissati in maniera arbitraria, non esistendo in realtà un confine ben definito fra una pressione normale, una pressione lievemente elevata ed una ipertensione vera e propria.

Descrizione dell’ipertensione

Il fatto che la definizione di ipertensione sia così poco precisa è dovuto ad una semplice realtà biologica: i valori pressori sistolici e diastolici di una popolazione “”sana”” (se non si prende in considerazione il problema pressorio) sono distribuiti, come la maggior parte degli altri parametri biologici, secondo una distribuzione “”normale”” attorno a valori medi.

Il rischio di incorrere nelle malattie determinate da una pressione elevata cresce con continuità con il crescere dei valori di pressione; non esiste in effetti un valore al disotto del quale il rischio si azzera. Pertanto è necessario stimare un valore medio per la popolazione “”sana”” ed utilizzarlo, anche alla luce degli studi longitudinali ai quali si accennava prima, per fornire una guida alla condotta diagnostica e soprattutto terapeutica.

A questo riguardo è bene ricordare che la diffusa credenza secondo la quale la pressione ideale sarebbe pari a “”cento più l’età”” millimetri di mercurio, è del tutto errata.

L’ipertensione rappresenta probabilmente al giorno d’oggi uno dei principali problemi di salute pubblica, essendo estremamente diffusa, facilmente rilevabile e curabile con farmaci che, se nella maggior parte dei casi non hanno una azione eziologica (non determinano cioè una vera regressione della malattia, ma agiscono soltanto a livello sintomatico) sono in grado di prevenire le gravi conseguenze patologiche che l’ipertensione porta con sé se trascurata per lungo tempo.

I dati dello studio più classico ed affidabile eseguito sull’ipertensione, quelli provenienti dal gigantesco lavoro compiuto sulla popolazione della cittadina di Framingham, forniscono una prevalenza del 20 popolazione, senza tenere conto delle differenze di sesso, età, razza. Altri studi depongono a favore di percentuali ancora più elevate di soggetti ipertesi; altissima risulta poi la percentuale dei soggetti che sono ipertesi ed asintomatici e non sono affatto al corrente del problema, sfuggendo così alla prevenzione delle malattie indotte dall’ipertensione che sarebbe possibile se l’ipertensione fosse diagnosticata precocemente.

Sintomi dell’ipertensione

Il grande problema dell’ipertensione è la sua quasi completa asintomaticità. Il paziente iperteso, che non soffra ancora di complicazioni d’organo (cardiache, nervose, renali) perchè troppo giovane, nella maggior parte dei casi è completamente asintomatico ed in apparente ottimo stato di salute. Capita anzi di osservare che i soggetti ipertesi sono spesso persone assai dinamiche, che riescono bene nella vita, agendo con prontezza e successo in un gran numero di situazioni diverse.

L’ipertensione in molti casi è pertanto non diagnosticata proprio perchè asintomatica fino a quando non compaiono le complicazioni d’organo, che di solito non sono più trattabili. E’ pertanto importante che il medico di fiducia compia una costante azione di controllo sulla popolazione di pazienti che è affidata alle sue cure, rilevando precocemente i casi di innalzamento della pressione e mettendoli eventualmente in terapia. Sintomi che possono essere presenti nei pazienti ipertesi, ma che non necessariamente lo sono, sono i seguenti: cefalea, più frequentemente frontale; sensazione di “”vuoto alla testa””, di lieve giramento, di leggerezza; palpitazioni cardiache; percezione di acufeni.

Nessuno di questi sintomi è specifico per la condizione qui trattata. Talvolta, alcuni pazienti ipertesi riescono a riconoscere le crisi di aggravamento della loro malattia proprio grazie alla comparsa di questi sintomi; questa autodiagnosi deve comunque essere confermata da un controllo della pressione arteriosa.

Cause dell’ipertensione

La stragrande maggioranza dei casi di ipertensione vengono definiti “”essenziali””. Con questo termine si indica un fatto molto semplice: non siamo in grado di dire perché il soggetto è iperteso; o meglio, nulla viene rilevato di patologico nell’organismo di quell’individuo, che possa valere a giustificare la presenza di una ipertensione. A seconda degli studi, la percentuale di ipertensioni essenziali nella popolazione degli ipertesi è variabile, ma sempre superiore al 90 I valori ritrovati variano dal 91 al 95, del totale degli ipertesi. Va da sé che in questa grande massa di pazienti ipertesi, non essendo chiara la causa della malattia, la terapia può essere soltanto sintomatica.

Esiste poi una piccola ma significativa porzione degli ipertesi nella quale è possibile individuare una causa precisa della situazione pressoria elevata.
La patologia renale è in prima linea nel determinare queste ipertensioni cosiddette “”secondarie”” o “”sintomatiche”” di una patologia chiaramente individuabile.
Fra le malattie renali che possono determinare ipertensione si ricordano quelle che colpiscono il parenchima renale, con ritenzione di acqua e di sodio (glomerulonefriti; nefriti interstiziali; etc.) e quelle reno-vascolari.

Fra queste ultime la più importante è la stenosi dell’arteria renale, di solito monolaterale. In questa malattia, una delle due arterie renali è congenitamente ristretta a causa di una malformazione, oppure è parzialmente occlusa a causa di una compressione esercitata dall’esterno da parte di una massa (un tumore, una cisti, etc.). Il rene interessato riceve una quantità di sangue inferiore a quella che dovrebbe normalmente ricevere se l’arteria fosse del tutto pervia, e risponde secernendo un quantitativo elevato di renina, un ormone che per vie diverse provoca un incremento della pressione arteriosa. É evidente il fine compensatorio di questa iperincrezione reninica, che tramite un aumento sistemico della pressione arteriosa mira a riportare i livelli di vascolarizzazione del rene interessato nei limiti fisiologici. Se viene diagnosticata una ipertensione di questo tipo, si può tentare una correzione chirurgica del difetto vascolare che, se riesce tecnicamente bene, determina anche una risoluzione della asintomatologia ipertensiva.

Un secondo gruppo di malattie capaci di determinare la comparsa di una ipertensione secondaria è composto da patologie endocrine. Il paziente portatore di sindrome di Cushin, per esempio, è per definizione iperteso; così chi soffre di morbo di Conn (iperaldosteronismo primario). In questi casi però l’ipertensione è inglobata in un quadro sintomatologico tanto complesso e caratteristico da passare in secondo piano come sintomo. Esiste invece una malattia endocrina nella quale l’ipertensione è il sintomo più importante; si tratta dei feocromocitoma, un tumore che si sviluppa a carico dei surreni a partire dalle cellule dotate della capacità di sintetizzare catecolamine. La marcata introduzione di catecolamine nel sangue, che di solito (ma non sempre) è discontinua, determina, la comparsa di uno stato ipertensivo spesso riconoscibile in base al caratteristico andamento “”a crisi”” dell’ipertensione.

Anche una coartazione, cioè un restringimento, dell’aorta può dare origine ad uno stato ipertensivo, che si rende palese solo a livello degli arti superiori, essendo del tutto assente a valle della coartazione.

Terapia e cura dell’ipertensione

Scoperto che un soggetto è iperteso, il primo dovere del medico è di escludere una possibile, per quanto rara, forma secondaria e curabile di ipertensione. Questo può essere fatto con relativa facilità in base alle caratteristiche cliniche del soggetto e ad una serie di esami di laboratorio, dai più semplici (di routine) fino, quando sia il caso, ai più complessi (dosaggi ormonali; esecuzione di scintigrammi renali e di angiografie renali per stabilire od escludere l’eventuale presenza di una stenosi dell’arteria renale; etc.).

Una volta che l’eventualità di una ipertensione secondaria sia stata esclusa con certezza, si pone per il medico il problema se trattare il paziente e, in caso affermativo, come trattarlo. Va subito detto che sulla opportunità o meno di trattare un certo gruppo piuttosto consistente di pazienti (composto da giovani con valori pressori ai limiti o poco al disopra dei limiti superiori della norma) non esiste accordo, anche se ultimamente sembra prevalere l’idea di trattare anche questi pazienti, in vista della prevenzione delle conseguenze d’organo della ipertensione.

I farmaci oggi a disposizione per il trattamento della ipertensione sono veramente tantissimi e di natura diversa. Si va dai diuretici, che agiscono in modo ancora non ben compreso ma efficace, ai betabloccanti, che inibiscono la risposta vasale allo stimolo ipertensivo catecolaminergico; ai calcio-antagonisti, ai simpaticolitici centrali, agli inibitori dell’enzima convertente, etc. La scelta farmacologica è vastissima e dà la possibilità al medico di studiare una terapia adatta al singolo paziente, quasi “”tagliata su misura ‘, anche in vista degli effetti collaterali di molti di questi farmaci che in alcuni casi possono anche essere desiderabili (I’azione antiaritmica dei calcio-antagonisti è solo un esempio).

II trattamento precoce dell’ipertensione è comunque importante in vista della prevenzione delle gravi malattie d’organo che essa, a lungo andare, determina. La terapia dell’ipertensione deve essere eseguita molto gradualmente, per evitare fastidiosi effetti collaterali. In genere, il primo passo della terapia consiste nel ridurre il contenuto di sodio dei cibi, limitando l’impiego del sale da cucina ed evitando i cibi più evidentemente salati, come le carni conservate, i cibi in scatola, la verdura in salamoia. Successivamente il medico può prescrivere un diuretico; se questa cura è insufficiente, alla terapia può essere aggiunto un farmaco beta-bloccante.

Infine, se la pressione sanguigna resta elevata, si può ricorrere all’impiego di farmaci più potenti.
Un errore molto frequente, che può provocare conseguenze gravissime, è quello di interrompere bruscamente la terapia. Questo errore può essere suggerito dalla comparsa di sgradevoli effetti collaterali o dal fatto che la pressione sanguigna si è normalizzata. L’interruzione di una terapia antipertensiva può provocare, se avviene bruscamente, un improvviso aumento, a livelli molto elevati, della pressione arteriosa: per questo motivo è indispensabile non interrompere mai la cura senza aver chiesto consiglio al medico, anche se la somministrazione del farmaco ha provocato dei disturbi.
Per lo stesso motivo, non bisogna sospendere la cura al normalizzarsi della pressione.