leucemia

Leucemia

Leucemia è un termine generico per indicare un insieme di malattie dalle caratteristiche cliniche e dal decorso assai vari, derivanti dalla trasformazione neoplastica delle cellule bianche del sangue.
Nella forma mieloblastica acuta, i precursori dei globuli bianchi, il cui nucleo è a malapena visibile, si riempiono di granulazioni.

Leucemia mieloide cronica

Il nucleo dei globuli bianchi forma una piccola macchia rosa scuro a ferro di cavallo.

Leucosi

Proliferazione neoplastica incontrollata dei precursori (blasti) dei globuli bianchi normali nel midollo osseo e nel sangue.

Il termine “leucemia” è contrapposto a “linfoma”, che sta a indicare l’invasione dei linfonodi. Tuttavia, questa distinzione è solo teorica, in quanto le forme avanzate di leucemia possono colpire tutti gli organi del corpo umano.

In base alle statistiche, ogni anno si manifestano circa 8 nuovi casi di leucemia su 100.000 individui.

Classificazione delle leucemie

Occorre introdurre una distinzione tra forme croniche, in cui la proliferazione non si accompagna a un arresto della maturazione dei precursori presenti nel midollo, e forme acute, in cui alla proliferazione di tali precursori si aggiunge un blocco della loro maturazione, fenomeno che ha come conseguenze da una parte un ec cesso di cellule immature, dall’altra l’assenza di globuli bianchi maturi.

Inoltre, la leucemia può svilupparsi a partire sia dai precursori delle cellule polinucleate (mieloblasti), sia dai precursori dei linfociti (linfoblasti).

Questi criteri portano a classificare in quattro grandi tipi le varie forme che la malattia può assumere: leucemia mieloide cronica (LMC), leucemia mieloide acuta (LMA), leucemia linfoide cronica (LLC), la più frequente nei soggetti di età superiore ai 40 anni, e leucemia linfoide acuta (LLA), la più diffusa nei bambini. All’interno di ciascuna categoria, si distinguono inoltre sottotipi in funzione del tipo di cellula in causa (per esempio leucemia linfoide a cellule B o a cellule T).

Leucemie acute e leucemie croniche

La classificazione delle leucemie è stata e continua ad essere un argomento di discussione assai complesso. Dal punto di vista della clinica, che è quello che riguarda più da vicino il medico pratico ed il malato, le leucemie possono essere suddivise con certezza e in maniera assai semplice in due grandi gruppi: le forme acute e le forme croniche.

Le leucemie acute

Decorrono in un lasso di tempo assai breve: la loro storia naturale è di mesi o, nei casi più torpidi, di uno, due anni; i casi più aggressivi possono decorrere come malattie infettive setticemiche, e consumarsi nel volgere di poche settimane, portando a morte il paziente con grande rapidità.

Le leucemie croniche

Sono malattie clinicamente completamente diverse, decorrendo in maniera assai più torpida e permettendo, in assenza di trattamento, sopravvivenze comprese fra due e dieci anni; con adeguata terapia, le sopravvivenze sono assai più lunghe Le leucemie croniche decorrono come malattie lentamente debilitanti, con infiltrazione successiva di parenchimi diversi e progressivo, lento scadimento delle condizioni generali. Gli ultimi stadi delle leucemie croniche in molti casi ricordano da vicino l’andamento di una leucemia acuta; si parla spesso della cosiddetta “”crisi blastica”” nella quale una forma cronica sfocia, al termine della sua evoluzione, portando a quel punto rapidamente a morte il paziente. A seconda del particolare tipo di cellula bianca che viene colpita dalla malattia, le leucemie sono state classificate in diversi sottogruppi anatomopatologici; si parla pertanto dei seguenti tipi: leucemia linfatica (acuta e cronica); leucemia mieloide (acuta e cronica); leucemia monocitica (acuta e cronica).

Questa classificazione è assai semplicistica, in quanto le leucemie acute si presentano spesso sotto forma di malattie morfologicamente non ben identificabili e quindi non in inquadrabili in alcuno dei gruppi sovracitati; esistono forme di passaggio da un gruppo all’altro, etc. Studi più approfonditi, compiuti con l’ausilio di marcatori immunologici, hanno permesso di stendere classificazioni assai più complesse, sofisticate e soddisfacenti, che però esulano dagli scopi di questa trattazione.

L’esposizione professionale intensiva a determinate sostanze chimiche (benzene), alle radiazioni e a certe chemioterapie o radioterapie utilizzate nel trattamento del cancro può causare leucemie acute e leucemie mieloidi croniche. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la causa di questa patologia rimane sconosciuta.
Soltanto il meccanismo di sviluppo comincia ad apparire più chiaro, soprattutto laddove sono presenti anomalie cromosomiche, che rientrino nell’ambito di una malattia congenita (trisomia 21) o che si osservino solo nelle cellule leucemiche. Infatti, tali anomalie comportano l’attivazione di oncogeni (geni tumorali) che è probabile intervengano nello sviluppo della leucemia, oppure la perdita di alcuni geni, detti oncosoppressori.

L’identificazione delle anomalie cromosomiche a carico delle cellule leucemiche spesso riveste un valore diagnostico e prognostico. Così,

I globuli bianchi hanno un nucleo di forma tondeggiante, molto regolare (in rosa scuro).
la presenza dell’anomalia nota come cromosoma Philadelphia (trasferimento di un segmento del cromosoma 9 sul cromosoma 22) orienta la diagnosi verso la leucemia mieloide cronica. Alcune anomalie cromosomiche sono peraltro associate a una particolare sensibilità (spiccata o, al contrario, minima) della malattia al trattamento. Infine, l’ulteriore decorso di queste anomalie per mette di valutare l’evoluzione della leucemia in risposta al trattamento (malattia residuale).

Sono in genere poco caratteristici e provocati dalla carenza di elementi maturi nel sangue (polimorfonucleati, globuli rossi e piastrine), oltre che dall’invasione dei vari organi da parte dei globuli bianchi. La diminuzione dei globuli rossi determina anemia con pallore e palpitazioni. L’assenza di piastrine provoca fenomeni emorragici (sanguinamento delle gengive, ecchimosi). Infine, la riduzione dei polimorfonucleati espone a infezioni gravi (setticemie) o ad angina severa. L’invasione riguarda soprattutto la milza e i linfonodi, che aumentano di volume, più raramente la cute (nel qual caso dà luogo alla comparsa di leucemidi, grosse papule rosso-brune) o il sistema nervoso, provocando mal di testa, meningite, paralisi facciale o alterazioni della coscienza.

Diagnosi della leucemia

Si basa sull’analisi del sangue e del midollo. Il sangue risulta anormalmente povero di globuli rossi e piastrine e contiene leucociti di aspetto normale, ma in numero eccessivo (leucemia cronica), oppure anormalmente immaturi (leucemia acuta). Il mielogramma (puntura del midollo osseo) mostra un’invasione di blasti (leucemia acuta) o di globuli bianchi più maturi, linfociti o precursori dei polimorfonucleati in numero eccessivo (leucemia cronica).

Dipende dall’età del paziente e dal tipo di leucemia. È generalmente meno intensivo nei pazienti di età superiore ai 65 anni. Il trapianto di midollo osseo spesso viene preso in esame solo per i soggetti di età inferiore ai 55-60 anni.

Terapia e cura della leucemia acuta

Il trattamento delle leucemie acute, mieloidi e linfoidi, si basa sulla chemioterapia intensiva antimitotica (inibente la divisione cellulare), utilizzando un gran numero di sostanze in associazione. Tuttavia questa terapia distrugge non solo le cellule tumorali, ma anche quelle normali del midollo. Ha quindi come conseguenza una scomparsa transitoria ma marcata delle cellule mieloidi; di conseguenz a, per un certo periodo il paziente è particolarmente soggetto a infezioni, emorragie e anemia, per la mancanza rispettivamente di polimorfonucleati, piastrine e globuli rossi. La cura richiede una prolungata ospedalizzazione. Nella maggior parte dei casi i blasti scompaiono nel corso del trattamento. Una terapia di mantenimento, anch’essa basata sulla chemioterapia, viene quindi somministrata sia in cicli ripetuti e meno intensivi, sia 1-2 volte, ma in modo molto più intensivo. Il ritmo, quanto mai variabile, viene stabilito in base al tipo di leucemia e alla risposta dell’organismo al trattamento d’attacco. Si può prendere in considerazione anche l’eventualità di un trapianto di midollo (allotrapianto o autotrapianto).

Terapia e cura della leucemia cronica

Il trattamento della leucemia mieloide cronica, che ha compiuto sensibili passi avanti nel corso degli ultimi anni, si avvale di farmaci suscettibili di distruggere selettivamente le cellule portatrici del cromosoma Philadelphia. L’interferone, associato alla chemioterapia (citarabina) a basso dosaggio, agisce in tal senso. L’effetto di un trattamento con STI-571, più recente, è maggiormente specifico sulle cellule leucemiche. Un allotrapianto di midollo osseo, se è disponibile un donatore, resta tuttavia in molti casi necessario.

Il trattamento della leucemia linfoide cronica è nella maggior parte dei casi inutile, perché questa malattia non dà sintomi e ha evoluzione assai lenta. Se necessario, si somministra una chemioterapia leggera (clorambucil), per ridurre il numero dei globuli bianchi nel sangue e diminuire le dimensioni dei linfonodi e della milza, o una chemioterapia più intensiva (fludarabina).

In caso di leucemia acuta, sussiste il rischio di ricadute, specie nei 3 anni successivi alla malattia. Tale rischio è scarso nelle leucemie linfoidi acute infantili, maggiore nelle altre forme acute.

Caratteristiche della leucemia

Si può dire che le leucemie sono dei veri e propri tumori maligni che colpiscono le cellule che, nel midollo osseo, rappresentano i precursori delle cellule bianche ematiche a seconda del grado di differenziazione che gli elementi neoplastici raggiungono e della serie cellulare colpita dalla trasformazione maligna, le leucemie assumono aspetti clinici diversi, che possono variare da decorsi prolungatissimi, di decine di anni, a decorsi rapidamente fatali, talvolta nel volgere di poche settimane (leucemie iperacute). Il termine “”leucemia”” significa propriamente “”sangue bianco””. Fu utilizzato per primo da Virchow, per indicare la tendenza al ribaltamento del normale rapporto fra cellule rosse e cellule bianche nel sangue; mentre nell’individuo sano le cellule rosse predominano nettamente, nel leucemico il numero di quelle bianche può aumentare al punto da raggiungere o superare quello delle cellule rosse (anche per un notevole e quasi sempre concomitante stato di anemia profonda). Le caratteristiche generali delle leucemie sono riassumibili nei seguenti punti essenziali; si tratta di malattie dalla trasformazione neoplastica dei precursori delle cellule ematiche, in cui si assiste ad una sostituzione diffusa del midollo osseo normale da parte di una popolazione cellulare anomala, ad alto tenore di proliferazione. In circolo si reperiscono quantitativi elevati di forme cellulari abnormi ed immature, dall’aspetto diverso a seconda della varietà di leucemia che si sta esaminando. In tutto l’organismo si vengono a formare infiltrati diffusi di cellule neoplastiche derivanti dal sangue, che colpiscono con particolare predilezione il fegato, la milza, i linfonodi, il tessuto osseo, ma che possono essere reperibili in tutti gli organi del corpo.

Sebbene il grande aumento del numero dei globuli bianchi (leucocitosi) sia una delle caratteristiche più appariscenti delle leucemie in generale, va qui fatto rilevare che il fenomeno non rappresenta altro che l’aspetto esteriore di un danno neoplastico ben più profondo, che colpisce in maniera generalizzata un tessuto diffuso e di enorme importanza come il midollo osseo. Le leucemie inoltre si differenziano dagli altri tumori maligni non appartenenti al sangue (i cosiddetti tumori “”solidi””) in quanto in tale malattia non ha senso il concetto stesso di metastasi. Per la loro natura stessa, infatti, le leucemie sono tumori maligni metastatici fin dall’inizio; le cellule cancerose si riversano immediatamente nel sangue in quanto appartenenti al sangue stesso. La malattia insorge pertanto con una dimensione sistemica, cioè generalizzata che non è riconoscibile in alcun altro tipo di tumore maligno, condizionandone pesantemente la gravità.

Sintomi della leucemia

Le leucemie sono malattie gravissime, che in assenza di terapia adeguata portano sicuramente a morte il paziente che ne è affetto. La morte del paziente avviene a causa di diversi fattori. Innanzitutto le cellule neoplastiche che si formano e proliferano nel midollo osseo tendono a distruggere e ad infiltrare questo prezioso tessuto, responsabile per la formazione continua degli elementi figurati del sangue; da questa situazione deriva un difetto di formazione delle cellule ematiche, con conseguente anemia profonda e trombocitopenia, con tendenza alle emorragie gravi. Anche i globuli bianchi funzionanti in circolo sono pochi infatti la leucocitosi che caratterizza il paziente leucemico è una leucocitosi “”inefficace”” ai fini della difesa dell’organismo, in quanto è sostenuta soprattutto da cellule anomale. Il paziente leucemico pertanto, pur avendo moltissimi globuli, è assai esposto alle infezioni anche molto gravi. Le cellule bianche neoplastiche inoltre hanno la tendenza ad infiltrare e a distruggere gli organi più vascolarizzati, come il fegato, la milza, i polmoni, etc. La distruzione di questi parenchimi essenziali è un altro dei fattori che portano a morte il paziente leucemico. Inoltre le leucemie, come tutte le malattie di natura neoplastica, determinano uno stato di grave scadimento delle condizioni generali del soggetto (cachessia neoplastica), che contribuisce a provocarne il decesso. Comunque, è particolarmente importante saper riconoscere i sintomi precoci delle leucemie; in genere, queste malattie si manifestano con emorragie prolungate dalle mucose; per esempio quando si lavano i denti si verificano delle emorragie gengivali estremamente prolungate. Altri segni preoccupanti sono le emorragie nasali, le emorragie cutanee puntiformi (petecchie) o più vaste (ecchimosi); nelle donne sono particolarmente abbondanti le mestruazioni. Nelle fasi precoci è anche possibile notare un ingrossamento diffuso dei linfonodi, delle tonsille, frequentemente colpite da infezioni, e della milza.

Leucemia nell’età pediatrica

Esistono leucemie che prediligono l’età pediatrica, ed altre che colpiscono invece di preferenza gli adulti o le persone anziane. Fra le leucemie dell’età pediatrica, che spesso decorrono sotto forme particolarmente acute, si trovano alcune delle malattie neoplastiche nei confronti delle quali un approccio terapeutico aggressivo e ben condotto ha le maggiori probabilità di avere successo. Lasciate decorrere in maniera spontanea infatti le leucemie pediatriche portano invariabilmente a morte il bambino in un periodo molto breve. Trattate con dosi elevate di citostatici e con radioterapia, quando occorre, queste malattie vanno “”in remissione””. Con questo termine si indica una scomparsa della sintomatologia della malattia ed anche dei suoi segni obiettivi e di laboratorio. La leucocitosi scompare, in circolo non sono più presenti forme immature, i parenchimi si normalizzano e riprendono a funzionare, le condizioni generali del soggetto migliorano e si riportano gradualmente verso la normalità. A tutt’oggi esistono molti casi in tutto il mondo di remissioni complete da leucemie acute infantili che datano da più di dieci anni.

A questo punto è lecito chiedersi se questi soggetti possono considerarsi clinicamente “”guariti”” oppure se l’atteggiamento nei loro confronti debba essere più prudente. Sul buon esito delle “”remissioni”” infatti pesa sempre l’incognita di una possibile “”ricaduta”” della malattia, facilmente spiegabile in base alla sopravvivenza, in un ambiente protetto dell’organismo (ad esempio il sistema nervoso centrale o i testicoli) di un gruppetto di cellule neoplastiche sfuggite alla terapia citostatica, che in un secondo tempo ricominciano a moltiplicarsi prendendo nuovamente il sopravvento L’atteggiamento di molti, terapeuti nei confronti di queste situazioni, è però improntato ad un cauto ma giustificato ottimismo.

Prevenzione della leucemia

La prevenzione delle leucemie è possibile solo nei casi, eccezionali, in cui si conosce la causa: in particolare per le persone frequentemente esposte alle radiazioni per motivi professionali (personale delle centrali nucleari, radiologi, radioterapeuti ecc.).